Evénements indésirables associés aux soins (de l’EPR à l’EIG)

 

La plupart des établissements sont dotés d’un système de recueil des événements indésirables (EI), papier ou informatisé. Ces systèmes de signalement ont pour vocation d’identifier les événements qui se produisent pour que les équipes puissent comprendre ce qu’il s’est passé et pourquoi cela s’est passé, identifier les causes profondes et les corriger afin de réduire le risque de récidive. Ce mécanisme de traitement des EI, institué au niveau des établissements et au niveau national (pour les vigilances et les EIGS) a pour finalité d’apprendre des erreurs et de partager ces enseignements.

Force est de constater que ces systèmes de recueil, dit passifs (reposant sur la déclaration des professionnels), sont sous-utilisés. Il existe plusieurs raisons à cette sous-déclaration des EI : définition floue des événements devant être signalés, protection du déclarant incertaine, acculturation insuffisante, systèmes de signalement non adaptés.

Nos actions proposées ci-dessous visent à mieux cerner ces 4 points afin de les améliorer car elles combinent plusieurs approches et différentes modalités d’apprentissage et d’appropriation.

 

Séminaire culture sécurité

 

La culture sécurité permet de donner un sens aux outils et démarches de gestion des risques et de renforcer leur efficacité. L’absence de maturité de la culture de sécurité peut engendrer des dysfonctionnements au sein d’un service ou d’une équipe comme par exemple une sous-déclaration des événements indésirables associés aux soins ou une qualité insuffisante de leur analyse.

Ce séminaire, mêle présentations institutionnelles et témoignages d’établissement. Il aborde le concept de culture sécurité, l’outil d’évaluation de la culture sécurité et les modalités de restitution des résultats mais aussi quelques outils permettant un développement de la culture de sécurité : les rencontres de sécurité, Pacte (travail en équipe).

 

Formations et accompagnements

 

Nous avons établi quatre niveaux. Les formations ou accompagnements proposés dans un niveau s’adressent à des établissements où les notions abordées dans les niveaux inférieurs sont acquises par les professionnels.

Selon le niveau de maturité de votre établissement, il est conseillé de suivre les cycles dans l’ordre.

 

Niveau 1 – ACQUISITION DE CONNAISSANCES
Identifier les différentes étapes du circuit d’un EIAS de sa détection à son analyse.

 

Niveau 2 – COMPREHENSION et APPLICATION
Approche culturelle qui permet de travailler sur les représentations, de comprendre les éléments de langage et les différentes étapes de la gestion des EI
  • Les facteurs humains et organisationnels (FHO)             Rencontre Qualité & Sécurité / à Clermont-Ferrand / à Lyon
  • Apprendre de nos erreurs (analyse et RETEX)                Rencontre Qualité & Sécurité / à Clermont-Ferrand / à Lyon

 

Niveau 3 – ANALYSE
Acquisition et mise en œuvre de connaissances méthodologiques pour traiter un EIAS et en tirer des enseignements
  • Analyse systémique des EIAS                                Formation inter-établissements / à Clermont-Ferrand / à Lyon
  • Mise en place de RMM Pluri professionnelles ambulatoires 
au sein de MSP et CPTSA                                    Formation inter-établissements / à Lyon

 

Niveau 4 – MISE EN ŒUVRE AU SEIN DE SON ETABLISSEMENT
Intervention au plus près des équipes pour accompagner la mise en oeuvre de la gestion des EIAS

 

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