Gestion des risques a priori et a posteriori
2023 en cours de construction
La plupart des établissements sont dotés d’un système de recueil des événements indésirables (EI), papier ou informatisé. Ces systèmes de signalement ont pour vocation d’identifier les événements qui se produisent pour que les équipes puissent comprendre ce qu’il s’est passé et pourquoi cela s’est passé, identifier les causes profondes et les corriger afin de réduire le risque de récidive. Ce mécanisme de traitement des EI, institué au niveau des établissements et au niveau national (pour les vigilances et les EIGS) a pour finalité d’apprendre des erreurs et de partager ces enseignements.
Force est de constater que ces systèmes de recueil, dit passifs (reposant sur la déclaration des professionnels), sont sous-utilisés. Il existe plusieurs raisons à cette sous-déclaration des EI : définition floue des événements devant être signalés, protection du déclarant incertaine, acculturation insuffisante, systèmes de signalement non adaptés.
Nos actions proposées ci-dessous visent à mieux cerner ces 4 points afin de les améliorer car elles combinent plusieurs approches et différentes modalités d’apprentissage et d’appropriation.
Formations et accompagnements
Nous avons établi quatre niveaux. Les formations ou accompagnements proposés dans un niveau s’adressent à des établissements où les notions abordées dans les niveaux inférieurs sont acquises par les professionnels
Selon le niveau de maturité de votre établissement, il est conseillé de suivre les cycles dans l’ordre.
Niveau 1 – ACQUISITION DE CONNAISSANCES
Identifier les différentes étapes du circuit d’un EIAS de sa détection à son analyse.
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EIAS : de la détection à l'analyse Formation inter-établissements organisées en région / lieux à venir
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Gestion des EIGS et obligations réglementaires Formation inter-établissements en visio-conférence
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Gestion des risques a priori Formation inter-établissements demi-journée à Clermont-Ferrand / à Lyon
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Gestion des risques a posteriori Formation inter-établissements demi-journée à Clermont-Ferrand / à Lyon
Niveau 2 – COMPREHENSION et APPLICATION
Approche culturelle qui permet de travailler sur les représentations, de comprendre les éléments de langage et les différentes étapes de la gestion des EI
Niveau 3 – ANALYSE
Acquisition et mise en œuvre de connaissances méthodologiques pour traiter un EIAS et en tirer des enseignements
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Réussir l'analyse des EIAS en établissement: Formation inter-établissements méthode est mise en pratique demi-J1 en visio-conférence et demi-J2 à Lyon Formation inter-établissements
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Apprendre de nos erreurs (analyse et RETEX) Rencontre Qualité & Sécurité à Clermont-Ferrand / à Lyon
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Mise en place de RMM Pluri professionnelles ambulatoires Formation inter-établissements à Lyon au sein de MSP et CPTS
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Mise en place de l'analyse de processus pour améliorer Formation inter-établissements à Lyon la prise en charge des demandes de soins non programmés en exercice coordonné au sein de MSP, CS et CPTS
Niveau 4 – MISE EN ŒUVRE AU SEIN DE SON ETABLISSEMENT
Intervention au plus près des équipes pour accompagner la mise en œuvre de la gestion des EIAS
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Détection et signalement interne des EIAS Intra-établissement / sur mesure
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Analyse systémique des EIAS Intra-établissement / sur mesure
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Sécurisation du circuit du médicament en prévention des erreurs médicamenteuses Intra-établissement / sur mesure
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Signaler les dysfonctionnements pour sécuriser nos accompagnements Intra-établissement / sur mesure
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La cartographie des risques Intra-établissement / sur mesure
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Appui à l'analyse des EIAS Accompagnement / sur mesure
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Appui à l'analyse des EIGS déclarés sur le portail national Accompagnement / sur mesure
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Mettre en place une Revue de Morbi-Mortalité (RMM) ville-hôpital Accompagnement / sur mesure
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