Gestion des risques a priori et a posteriori
La plupart des établissements sont dotés d’un système de recueil des événements indésirables (EI), papier ou informatisé. Ces systèmes de signalement ont pour vocation d’identifier les événements qui se produisent pour que les équipes puissent comprendre ce qu’il s’est passé et pourquoi cela s’est passé, identifier les causes profondes et les corriger afin de réduire le risque de récidive. Ce mécanisme de traitement des EI, institué au niveau des établissements et au niveau national (pour les vigilances et les EIGS) a pour finalité d’apprendre des erreurs et de partager ces enseignements.
Force est de constater que ces systèmes de recueil, dit passifs (reposant sur la déclaration des professionnels), sont sous-utilisés. Il existe plusieurs raisons à cette sous-déclaration des EI : définition floue des événements devant être signalés, protection du déclarant incertaine, acculturation insuffisante, systèmes de signalement non adaptés.
Nos actions proposées ci-dessous visent à mieux cerner ces 4 points afin de les améliorer car elles combinent plusieurs approches et différentes modalités d’apprentissage et d’appropriation.
Formations et accompagnements
Nous avons établi quatre niveaux. Les formations ou accompagnements proposés dans un niveau s’adressent à des établissements où les notions abordées dans les niveaux inférieurs sont acquises par les professionnels. Selon le niveau de maturité de votre établissement, il est conseillé de suivre les cycles dans l’ordre :
Niveau 1 ➡️ Acquisition de connaissances
Identifier les différentes étapes du circuit d’un EIAS de sa détection à son analyse.
| ➡️ EIAS : de la détection à l’analyse | Formation inter-établissements organisées en région / lieux à venir |
| ➡️ Gestion des EIGS et obligations réglementaires | Formation inter-établissements en visio-conférence |
| ➡️ Gestion des risques a priori | Formation inter-établissements demi-journée à Clermont-Ferrand / à Lyon |
| ➡️ Gestion des risques a posteriori | Formation inter-établissements demi-journée à Clermont-Ferrand / à Lyon |
Niveau 2 ➡️ Compréhension et application
Approche culturelle qui permet de travailler sur les représentations, de comprendre les éléments de langage et les différentes étapes de la gestion des EI
Niveau 3 ➡️ Analyse
Acquisition et mise en œuvre de connaissances méthodologiques pour traiter un EIAS et en tirer des enseignements
| ➡️ Réussir l’analyse des EIAS en établissement : méthode est mise en pratique | Formation inter-établissements demi-D1 en visio-conférence et demi-J2 à Lyon |
| ➡️ Apprendre de nos erreurs (analyse et RETEX) | Rencontre Qualité & Sécurité à Clermont-Ferrand / à Lyon |
| ➡️ Mise en place de RMM Pluri professionnelles ambulatoires au sein de MSP et CPTS | Formation inter-établissements à Lyon |
| ➡️ Mise en place de l’analyse de processus pour améliorer la prise en charge des demandes de soins non programmés en exercice coordonné au sein de MSP, CS et CPTS | Formation inter-établissements à Lyon |
Niveau 4 ➡️ Mise en œuvre au sein de son établissement
Intervention au pus près des équipes pour accompagner la mise en œuvre de la gestion des EIAS
| ➡️ Détection et signalement interne des EIAS | Intra-établissement / sur mesure |
| ➡️ Analyse systémique des EIAS | Intra-établissement / sur mesure |
| ➡️ Sécurisation du circuit du médicament en prévention des erreurs médicamenteuses | Intra-établissement / sur mesure |
| ➡️ Signaler les dysfonctionnements pour sécuriser nos accompagnements | Intra-établissement / sur mesure |
| ➡️ La cartographie des risques | Intra-établissement / sur mesure |
| ➡️ Appui à l’analyse des EIAS | Accompagnement / sur mesure |
| ➡️ Appui à l’analyse des EIGS déclarés sur le portail national | Accompagnement / sur mesure |
| ➡️ Mettre en place une Revue de Morbi-Mortalité (RMM) ville-hôpital | Accompagnement / sur mesure |
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