Gestion des risques a priori et a posteriori

2023 en cours de construction

La plupart des établissements sont dotés d’un système de recueil des événements indésirables (EI), papier ou informatisé. Ces systèmes de signalement ont pour vocation d’identifier les événements qui se produisent pour que les équipes puissent comprendre ce qu’il s’est passé et pourquoi cela s’est passé, identifier les causes profondes et les corriger afin de réduire le risque de récidive. Ce mécanisme de traitement des EI, institué au niveau des établissements et au niveau national (pour les vigilances et les EIGS) a pour finalité d’apprendre des erreurs et de partager ces enseignements.

Force est de constater que ces systèmes de recueil, dit passifs (reposant sur la déclaration des professionnels), sont sous-utilisés. Il existe plusieurs raisons à cette sous-déclaration des EI : définition floue des événements devant être signalés, protection du déclarant incertaine, acculturation insuffisante, systèmes de signalement non adaptés.

Nos actions proposées ci-dessous visent à mieux cerner ces 4 points afin de les améliorer car elles combinent plusieurs approches et différentes modalités d’apprentissage et d’appropriation.

Formations et accompagnements

Nous avons établi quatre niveaux. Les formations ou accompagnements proposés dans un niveau s’adressent à des établissements où les notions abordées dans les niveaux inférieurs sont acquises par les professionnels

Selon le niveau de maturité de votre établissement, il est conseillé de suivre les cycles dans l’ordre.

Niveau 1 – ACQUISITION DE CONNAISSANCES

Identifier les différentes étapes du circuit d’un EIAS de sa détection à son analyse.

• EIAS : de la détection à l'analyse                              Formation inter-établissements organisées en région / lieux à venir

• Gestion des EIGS et obligations réglementaires                  Formation inter-établissements
                                                                  en visio-conférence

• Gestion des risques a priori                                    Formation inter-établissements 
                                                                  demi-journée à Clermont-Ferrand / à Lyon

• Gestion des risques a posteriori                                Formation inter-établissements 
                                                                  demi-journée à Clermont-Ferrand / à Lyon

Niveau 2 – COMPREHENSION et APPLICATION

Approche culturelle qui permet de travailler sur les représentations, de comprendre les éléments de langage et les différentes étapes de la gestion des EI

Niveau 3 – ANALYSE

Acquisition et mise en œuvre de connaissances méthodologiques pour traiter un EIAS et en tirer des enseignements

• Réussir l'analyse des EIAS en établissement:                      Formation inter-établissements
  méthode est mise en pratique                                      demi-J1 en visio-conférence et demi-J2 à Lyon                                                                                                              Formation inter-établissements 
  

• Apprendre de nos erreurs (analyse et RETEX)                       Rencontre Qualité & Sécurité à Clermont-Ferrand / à Lyon

• Mise en place de RMM Pluri professionnelles ambulatoires          Formation inter-établissements à Lyon 
  au sein de MSP et CPTS

• Mise en place de l'analyse de processus pour améliorer            Formation inter-établissements à Lyon
  la prise en charge des demandes de soins non programmés 
  en exercice coordonné au sein de MSP, CS et CPTS

Niveau 4 – MISE EN ŒUVRE AU SEIN DE SON ETABLISSEMENT

Intervention au plus près des équipes pour accompagner la mise en œuvre de la gestion des EIAS

• Détection et signalement interne des EIAS                           Intra-établissement / sur mesure

• Analyse systémique des EIAS                                         Intra-établissement / sur mesure

• Sécurisation du circuit du médicament en prévention 
  des erreurs médicamenteuses                                         Intra-établissement / sur mesure

• Signaler les dysfonctionnements pour sécuriser nos accompagnements  Intra-établissement / sur mesure

• La cartographie des risques                                         Intra-établissement / sur mesure

• Appui à l'analyse des EIAS                                          Accompagnement / sur mesure

• Appui à l'analyse des EIGS déclarés sur le portail national         Accompagnement / sur mesure

• Mettre en place une Revue de Morbi-Mortalité (RMM) ville-hôpital    Accompagnement / sur mesure
  

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