Evénements indésirables associés aux soins (de l’EPR à l’EIG)

 

La plupart des établissements sont dotés d’un système de recueil des événements indésirables (EI), papier ou informatisé. Ces systèmes de signalement ont pour vocation d’identifier les événements qui se produisent pour que les équipes puissent comprendre ce qu’il s’est passé et pourquoi cela s’est passé, identifier les causes profondes et les corriger afin de réduire le risque de récidive. Ce mécanisme de traitement des EI, institué au niveau des établissements et au niveau national (pour les vigilances et les EIGS) a pour finalité d’apprendre des erreurs et de partager ces enseignements.

Force est de constater que ces systèmes de recueil, dit passifs (reposant sur la déclaration des professionnels), sont sous-utilisés. Il existe plusieurs raisons à cette sous-déclaration des EI : définition floue des événements devant être signalés, protection du déclarant incertaine, acculturation insuffisante, systèmes de signalement non adaptés.

Nos actions proposées ci-dessous visent à mieux cerner ces 4 points afin de les améliorer car elles combinent plusieurs approches et différentes modalités d’apprentissage et d’appropriation.

 

Formations et accompagnements

 

Nous avons établi quatre niveaux. Les formations ou accompagnements proposés dans un niveau s’adressent à des établissements où les notions abordées dans les niveaux inférieurs sont acquises par les professionnels.

Selon le niveau de maturité de votre établissement, il est conseillé de suivre les cycles dans l’ordre.

 

Niveau 1 – ACQUISITION DE CONNAISSANCES
Identifier les différentes étapes du circuit d’un EIAS de sa détection à son analyse.

 

  • EIAS : de la détection à l'analyse                              Formation inter-établissements organisées en région / lieux à venir
  • Gestion des EIGS et obligations réglementaires                  Formation inter-établissements
                                                                    en visio-conférence

 

Niveau 2 – COMPREHENSION et APPLICATION
Approche culturelle qui permet de travailler sur les représentations, de comprendre les éléments de langage et les différentes étapes de la gestion des EI

 

Niveau 3 – ANALYSE
Acquisition et mise en œuvre de connaissances méthodologiques pour traiter un EIAS et en tirer des enseignements

 

  • Analyse systémique des EIAS                                     Formation inter-établissements / en attente de nouvelles dates
  • Apprendre de nos erreurs (analyse et RETEX)                     Rencontre Qualité & Sécurité / à Clermont-Ferrand / à Lyon
  • Mise en place de RMM Pluri professionnelles ambulatoires        Formation inter-établissements / à Lyon
    au sein de MSP et CPTSA

 

Niveau 4 – MISE EN ŒUVRE AU SEIN DE SON ETABLISSEMENT
Intervention au plus près des équipes pour accompagner la mise en oeuvre de la gestion des EIAS

 


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